Reklamation

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Wann wurde der Schaden festgestellt?

Datum

Uhrzeit

Wo ist der Schaden aufgetreten?*

Im / am Patienten
Während der Benutzung z.B. Operation, Diagnose, Behandlung etc. (Datum und genaue Benutzung bitte unten angeben)
Außerhalb des OP
Woanders (bitte unten angeben wo genau)
Nicht bekannt

Hat dieser Vorfall den Patienten, den Benutzer oder eine andere Person verletzt?*

Angaben zum Patienten (falls geschädigt)

Alter Größe Gewicht Geschlecht

Klinische Verfassung

Beschreibung der Reklamation / des Schadens*

Welche Maßnahmen wurden vom Krankenhaus oder anderen veranlasst?*

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